Les stages en libéral / associatif

Les stages en libéral ou en associatif sont un des axes majeurs de développement promis par la réforme du 3ème cycle.

En pratique ces derniers sont peu présents dans les possibilités de stage.
Nous vous proposons donc un Interview de Ludovic, un interne qui a pu expérimenter ce type de stage.
Ensuite nous dresserons un état des lieux du sujet en France.


INTERVIEW

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1- Bonjour Ludovic, peux tu te présenter brièvement ?

Bonjour, je suis interne de Néphrologie sur Montpellier (Languedoc-Roussillon), j’ai effectué mon externat à Paris VI, Université Pierre et Marie Curie, maintenant Sorbonne-Université. Actuellement en 7ème semestre, j’ai effectué mon 6ème semestre en néphrologie à la clinique privée Médipôle à Cabestany, un service qui comprend un centre de dialyse chronique et un secteur d’hospitalisation. C’était la première fois que ces néphrologues, tous anciens chefs de clinique ou assistants dans un CHU, accueillaient un interne.

2- Qu’est-ce qui t’as poussé à choisir un stage en dehors de l’hôpital public ?
Ce qui m’avait attiré dans ce type de stage était de découvrir le monde médical extérieur au CHU ou aux CH ayant l’habitude de recevoir des internes. Je voulais aussi varier mes expériences en tant qu’interne. Finalement, depuis le début de mon externat, je n’avais jusque là jamais connu autre chose que l’hôpital public, le plus souvent en CHU.

3- Qu’est-ce que t’as apporté ce stage dans ta formation ? Qu’en as-tu pensé ?

On perçoit de manière différente le réseau de soin et le parcours des patients, on est de l’autre côté, avec des problématiques différentes.

Les médecins m’ont systématiquement convié a chacune de leurs réunions sur l’organisation du centre de dialyse, me permettant d’observer la gestion d’un centre de dialyse libéral.

De mon point de vue, il est essentiel de prendre en compte cette partie du travail des médecins néphrologues libéraux, qui consiste à gérer un centre de dialyse, avec un secteur d’hospitalisation et une organisation au sein d’une clinique privée. Il s’agit en quelque sorte d’une petite entreprise, où les décisions  peuvent avoir des répercussions  importantes. Cet aspect m’a particulièrement marqué, car nous ne sommes pas préparés à ces problématiques gestionnaires.

4- Quelles différences y as-tu trouver par rapport aux stages « classiques » à l’hôpital public?

J’ai découvert une organisation plus efficace du soin, le temps de travail médical y est optimisé. Les prises de rendez-vous, les programmations et l’organisation des examens complémentaires ou d’hospitalisation sont entièrement gérés par le personnel paramédical.

Ma condition d’interne était un peu différente, j’étais plus responsabilisé, avec une liberté de prescription des médicaments et des examens complémentaires, et des prise d’avis médicaux spécialisés. Les médecins étaient présents et encadrants, m’encourageant à la prise de décision, mais contrôlaient et au besoin rectifiaient toutes mes prises en charge.

Ma relation avec le personnel paramédical était plus cordiale, il n’y avait pas ou peu de familiarité, le vouvoiement était de rigueur.

Le panel de pathologie était moins varié, avec moins de maladies rares, ce qui m’a permis de me concentrer sur la prise en charge de la maladie rénale chronique et de ses complications.

5 – Envisages-tu ce mode d’exercice ?

Ce stage m’a permis de pouvoir envisager ce type d’exercice avec beaucoup moins d’appréhension. Je sais à quoi m’attendre.

6- Est-ce que tu as pu te former sur des gestes techniques ?

Du fait d’une activité de dialyse prédominante, j’ai posé de nombreux cathéters. J’étais déjà à l’aise sur les cathéters temporaires. Par contre, j’ai appris avec les médecins à poser les cathéters de Canaud. Je les ai tous posé (sauf exception) sur la période de mon stage. D’abord, j’étais accompagné du médecin, puis ensuite j’étais seul, le médecin étant à côté, me surveillant et répondant au besoin à mes difficultés. En tout, on peut facilement en compter une quarantaine.

Concernant les biopsies rénales, l’activité étant faible et le geste étant risqué, je n’en ai pas réalisé. J’étais tout de même convié lors du déroulement de l’acte.
Il existe une activité que j’ai découverte dans ce stage également  : l’éducation thérapeutique ! (Je ne savais même pas que ça existait pour la dialyse avant ce stage)

7- Un dernier mot pour la fin ?

Ce mode d’exercice était obscur pour moi. En tant que futur médecin néphrologue, je considère qu’il est très important d’avoir une vue d’ensemble sur les différentes pratiques.

Comment faire le choix sereinement entre activité publique ou privée lorsqu’on n’a connu qu’un seul système ?

A mon sens, pour que la formation d’un interne soit complète, il faut qu’il puisse savoir à quoi s’attendre à l’issu de son cursus. Je pense que tous les internes ayant l’opportunité de découvrir un autre système devraient la saisir, et en conséquence que des stages libéraux s’ouvrent pour répondre au mieux à une formation globale.


ETAT DES LIEUX

Le SNIN en partenariat avec l’ISNI a commencé un travail afin de développer la découverte de ces secteurs au cours du cursus :
– possibilité de remplacement tôt pour les membres issus de la réforme du 3ème cycle.
– ouverture de stage en libéral/associatif.

En 2018 on compte, on comptabilise 1 782 néphrologues en France, dont 44% de femmes. L’âge moyen est de 51 ans.

70% sont salariés avec la particularité de comporter un secteur “associatif” avec des associations d’hémodialyse qui emploient des médecins néphrologues. 30% sont libéraux.
Source : CNOM

Etat des lieux des stages actuellement disponibles :
Probablement pas exhaustif, se basant sur les déclaration des référents internes de Néphrologie de chaque ville.

Villes où il existe des stages en libéral (3/28) :

-Bordeaux
-Lyon
-Montpellier

Villes où il existe des stages associatifs (9/28) :

-Angers
-Bordeaux
-Clermont Ferrand
-Limoges
-Lyon
-Nancy
-Paris
-Reims
-Toulouse

En cours de création :

-Besançon

REMERCIEMENTS

Alexandre membre du CJN pour sa collaboration.
Ludovic, interne interviewé.

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